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1. DATI ANAGRAFICI

Nome e Cognome(obbligatorio)

Data di Nascita (GG/MM/AAAA)

Genere

Maschio Femmina Altro Preferisco non specificare

Titolo di studio

Licenza media Diploma Laurea Altro

Condizione lavorativa attuale

Stato civile

Single Convivente Sposato/a Divorziato/a Vedovo/a

2. MOTIVAZIONE E OBIETTIVI

Come hai conosciuto il Servizio?

Social / sito web Passaparola Medico o specialista Altro

Qual è il principale motivo per cui desideri iniziare questo percorso?

Perdere peso Migliorare la salute generale Gestire una patologia cronica (es. diabete, ipertensione, ecc.) Migliorare il rapporto con il cibo Migliorare il benessere psicologico Altro (specifica)

Da quanto tempo senti il bisogno di affrontare questa situazione?

Da poco tempo Da 6 mesi circa Da più di un anno Da molti anni

Cosa ti aspetti da questo percorso?

3. AREA BIOLOGICA E FISICA

Altezza e peso attuale (anche stimati)

Hai avuto in passato malattie o interventi chirurgici rilevanti?

Si -> Specifica quali No

Hai attualmente patologie croniche o condizioni in trattamento (es. diabete, ipertensione, disturbi ormonali, ecc)?

Sì → specifica quali obesita diabete pre diabete diabete gestazionale No

Assumi farmaci in modo regolare?

Si -> Specifica quali No

Hai mai seguito diete o piani alimentari in passato?

Sì, con un professionista Sì, da solo/a No

Ti capita di mangiare per fame fisica o per emozione/stress?

Com’è la qualità del tuo sonno?

Buona Discontinua Scarsa

Ti capita di svolgere attività fisica?

Regolarmente Saltuariamente Mai

Hai mai avuto infortuni o condizioni che limitano il movimento?

Sì No

Valuta da 1 a 10 quanto ritieni di essere in salute fisicamente.

4. AREA PSICOLOGICA

Come descriveresti il tuo rapporto con il cibo?

Sereno e bilanciato Altalenante Controllato / rigido Disordinato / impulsivo Mi crea spesso disagio

Come ti senti nel tuo corpo oggi?

A mio agio Non del tutto a mio agio Mi sento spesso insoddisfatto/a Mi crea sofferenza

Ti capita di provare sensi di colpa dopo aver mangiato?

Sì No

Quali emozioni senti più spesso nell’ultimo periodo?

Ansia o stress Tristezza Rabbia o frustrazione Apatia o stanchezza Serenità / equilibrio

Hai mai sofferto di disturbi psicologici o emotivi rilevanti in passato?

Sì → specifica (es. ansia, depressione, disturbi alimentari, ecc.) No

Hai già seguito un percorso psicologico o psichiatrico?

Sì, con beneficio Sì, senza beneficio No

Ti senti motivato/a a prenderti cura di te in questo momento?

Molto Abbastanza Poco Non saprei

5. AREA SOCIALE E CONTESTUALE

Con chi vivi attualmente?

Da solo/a In coppia Con la mia famiglia Con amici o coinquilini

Ricevi supporto o incoraggiamento da chi ti è vicino?

Sì, spesso Qualche volta No

L’ambiente in cui vivi ti aiuta o ti ostacola nel seguire uno stile di vita sano?

Hai abitudini che ritieni possano influenzare la tua salute?

Fumo Alcol Sostanze Alimentazione disordinata Nessuna di queste

Ti concedi momenti per te (hobby, relax, tempo libero)?

Spesso Qualche volta Raramente

Valuta da 1 a 10 quanto senti di poter contare su una rete sociale di supporto ( famiglia, compagno/a, amici/e)

6. AREA MOTIVAZIONALE E ASPETTATIVE

Cosa pensi ti abbia impedito finora di raggiungere i tuoi obiettivi di salute?

Mancanza di motivazione Mancanza di tempo Difficoltà ad essere costante Aspetti emotivi Altro (specifica)

In una scala da 1 a 10, quanto ti senti pronto/a a iniziare un cambiamento ora?

Hai già prenotato o desideri prenotare un colloquio conoscitivo gratuito per capire come funziona il nostro servizio?

Sì No, vorrei prima ricevere maggiori informazioni

7. CONTATTI PER IL COLLOQUIO

Numero di telefono

Inviando le tue informazioni, ci autorizzi a inviarti e-mail. Puoi annullare l’iscrizione in qualsiasi momento.

Modulo Pre-Anamnesi – Metodo Quanto

Grazie per la risposta. ✨